(O.D.D) - מאפייני הפרעה מרדנית מתנגדת

הפרעה מרדנית מתנגדת נצפית בד"כ אצל ילדים צעירים מתחת לגיל 10,

ומתאפיינת בסירובו של הילד לציית לכללים ולהוראות או בסירובו להיענות לדרישות המבוגרים (הורים, מורים ועוד).

היא מתבטאת באי-ציות, עקשנות, חוצפה וכ"ו.

להפרעה זו דפוס קבוע של התנהגות שלילית, עוינת, מרדנית, מתגרה והרסנית, והיא מתקיימת במספר מערכות.
ההפרעה מתבטאת במגוון צורות של תוקפנות, ברמות שונות ובדפוסי התנהגות שאינם הולמים את הגיל ואת ההקשר החברתי/תרבותי,

אך ללא פגיעות חמורות בזכויות הסביבה או הפרת חוק.

להלן הקריטריונים האבחוניים:

קריטריונים ומאפיינים עפ"י ה-DSM-IV

הקריטריונים לאבחון הפרעת התנהגות מתייחסים ל-2 מרכיבים מרכזיים:

אופי ההתנהגות. תוקפנות, איומים, נזק פיזי או התעללות באדם או בחיה, שימוש בנשק, ונדליזם, גניבה, עבירות על חוקים.

תכיפות ההתנהגות. שלושה אפיונים צריכים להתקיים בשנה האחרונה וקריטריון אחד לפחות במשך ששת החודשים האחרונים (לרוב לפני גיל 13).

עפ"י ה-DSM-IV הפרעת התנהגות מתייחסת לתבניות התנהגות חוזרות ונשנות שאינן תואמות לגיל. התנהגויות אלו חורגות מהנורמות ומחוקים חברתיים ופוגעות בזכויות הזולת.
התבניות ההתנהגותיות יכולות להתרחש בבית, בביה"ס או בקהילה.

עפ"י ה-DSM-IV מבחינים בין הופעת התסמונת בגיל הילדות לבין הופעתה בגיל ההתבגרות. עוד מבחין ה-DSM-IV בין קטגוריות קלות, בינוניות וחמורות של הפרעת התנהגות.
א. הפרעה שתחילתה בילדות (לפני גיל 10)
הילדים הלוקים בהפרעת התנהגות מהסוג שתחילתו בילדות, הם תוקפניים בדרך כלל ומפגינים התנהגות אנטי חברתית.
הם מתאפיינים בהיסטוריה מוקדמת של הפרעת קשב או הפרעת התמרדות, ונוטים יותר לבעיות הסתגלות במהלך התבגרותם ובבגרותם.

ב. הפרעה שתחילתה בגיל ההתבגרות (לאחר גיל 10)

הילד הלוקה בהפרעת התנהגות מהסוג שתחילתו בגיל ההתבגרות, הוא פחות תוקפני ונוטה יותר להפגין התנהגויות מתעמתות סמויות, ויש לו פחות בעיות הסתגלות במהלך התבגרותו ובגרותו.
בדרך כלל בנים לוקים יותר מבנות בשני סוגי ההפרעות.

הפרעות התנהגות אצל ילדים ומתבגרים

בבואי להגדיר את נושא ההפרעות בהתנהגות ובהתנגדות, עלי לציין כי זוהי אחת מהאבחנות הקשות יותר לאבחון ולהגדרה.

נושא ההפרעות בהתנהגות נחקר רבות.

עוד בשנת 1967 תוארה אבחנה זו לראשונה אצל ילדים.

ישנם שתי תת קבוצות עיקריות המוגדרות באבחון ההפרעה:

הראשונה – הפרעת התנהגות בעלת מאפיינים של התבודדות

השנייה- הפרעת התנהגות בעלת מאפיינים של חברתיות.

כאשר תת תיחום נוסף הינו הפרעות לתא המשפחתי.

ישנם מספר סימפטומים התנהגותיים המאפיינים הפרעות בהתנהגות אצל ילדים ונוער.

הביטויים ההתנהגותיים הינם: התעללות באנשים או בבעלי חיים, שקרים, הצתות, ונדליזם, גניבות, בריחות ומרדנות.

כאשר אנו מדברים על בריחות אצל ילדים ומתבגרים, הכוונה לבריחות הן מבית הספר והן מהבית. יש לקחת בחשבון האם בריחתו של הילד הינה בריחה חברותית (יחד עם ילדים נוספים) או האם הילד בורח לבדו. באם הילד בורח לבדו הפרוגנוזה הינה טובה פחות.

כאשר אנחנו מתייחסים להתעללות באנשים ובחיות, אנו צריכים לבדוק האם ההתעללות מגיעה כאקט יוצא של התעללות אותה סופג הילד מהחברה ולכן הוא מבצע אותה כפועל יוצא.

או האם זהו ביטוי סדיסטי ללא קשר לנסיבות קודמות, דבר המעיב על הפרוגנוזה.

כאשר אנו מתייחסים לגניבות, אנו נבחין כי בדרך כלל הגניבות מתחילות מתוך הבית, דהיינו, מארנקם של ההורים ולכן ההורה בדרך כלל ישים לב לכך בהקדם.

המרדנות הינה אחד הביטויים של הפרעת ההתנהגות המהווה את הקושי העיקרי של הסביבה עם הילד.

בדרך כלל דיווחים רבים יגיעו מהמסגרות (בי"ס, חוגים וכו'..) וגם בתוך הבית, מרדנות בהורים.

אוטיזם והפרעה התפתחותית רחבת היקף

חינוך מיוחד

בעבר מושג הלקות נתפס כאנומיליה רפואית של הפרט בעל הלקות. על פי התפיסה זו תלמידים בעלי לקות קשים יותר הוראה ויש לספק להם שירותים נוספים על מנת להשוות, במידת האפשר, את תנאי הלימוד שלהם לאלה של תלמידים חסרי הלקות. כמו כן יש לחפש, בעזרתם, את הדרך הספציפית המתאימה להם ללימוד כדי לקדמם ולמנוע מהם הפרעה ללימוד התלמידים חסרי הלקות.
כיום מושג הלקות נתפס כאי התאמה של גישת החברה ושל עיצוב הסביבה בה אנו חיים לצרכיהם של אנשים בעלי יכולות נמוכות מהרגיל (על פי תפיסה זו, סביבה שהעיצוב שלה מתעלם, למשל משמאליים יכולה להפוך את השמאליים לבעלי לקות). על פי תפיסה חינוך מיוחד אמור לתת לתלמידים עם לקות העשרה שתאפשר להם להשתלב בחינוך הרגיל וחלופה זמנית לחינוך הרגיל עד שעיצובו ועיצוב סביבתו יהפוכו לנגיש (למשל עד שיורחבו משקופי דלתות בית הספר הממלכתי הרגיל ויאפשרו מעבר לתלמידים המשתמשים בכיסאות גלגלים).
בין השירותים הנוספים הניתנים לתלמידי החינוך המיוחד:

• נוכחות מוגברת של אנשי מקצוע
• התאמות במבחנים ועבודות (כולל הארכת זמן,מתן תשובות בע"פ)
• טיפולים פסיכולוגיים
• טיפולים תרופתיים
• טיפולים התפתחותיים (לדוגמה: פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק)

כמות התלמידים הנזקקים לחינוך מיוחד מוערכת בכ-10% מאוכלוסיית התלמידים.

כפר עידוד

<> עמותת ידידי כפר עידוד נוסדה בשנת 1988 והתארגנה ע"י קבוצת הורים אשר חפשו מענה לילדיהם המיוחדים שיהווה עבורם בית חם, בטוח ויציב עם איכות חיים ברמה גבוהה. בכפר 168 יחידות דיור בבעלות פרטית של המשפחות. .לכל משפחה הרוכשת דירה הזכות להצטרף כחברה בעמותה. השטחים הציבוריים ומבני הציבור בבעלות העמותה. הדירות ממוקמות במבנים בני שלוש קומות, שמיקומם, סביב גינות פנימיות. קהילת כפר עידוד מונה כ-150 דיירים בוגרים בקשת גילאים רחבה בין 21 ל-60, מדשאות הכפר והשטחים הציבוריים שוקקים חיים במרבית שעות היום והערב. המקום מספק הזדמנויות רבות למפגשים ספונטאניים ולפעילויות מגוונות ועשירות. הכפר מנוהל ע"י העמותה ונמצא בפקוח אגף השיקום במשרד הרווחה אשר מממן את דמי האחזקה השוטפת ומספק פקוח מקצועי עמותת ידידי כפר עידוד נוסדה בשנת 1988 והתארגנה ע"י קבוצת הורים אשר חפשו מענה לילדיהם המיוחדים שיהווה עבורם בית חם, בטוח ויציב עם איכות חיים ברמה גבוהה. בכפר 168 יחידות דיור בבעלות פרטית של המשפחות. .לכל משפחה הרוכשת דירה הזכות להצטרף כחברה בעמותה. השטחים הציבוריים ומבני הציבור בבעלות העמותה. הדירות ממוקמות במבנים בני שלוש קומות, שמיקומם, סביב גינות פנימיות. קהילת כפר עידוד מונה כ-150 דיירים בוגרים בקשת גילאים רחבה בין 21 ל-60, מדשאות הכפר והשטחים הציבוריים שוקקים חיים במרבית שעות היום והערב. המקום מספק הזדמנויות רבות למפגשים ספונטאניים ולפעילויות מגוונות ועשירות. הכפר מנוהל ע"י העמותה ונמצא בפקוח אגף השיקום במשרד הרווחה אשר מממן את דמי האחזקה השוטפת ומספק פקוח מקצועי

פגיעות נוירולוגיות וחבלות ראש

פגיעה נוירולוגית עלולה להיגרם עקב חבלה ישירה בראש (בפנים, בגולגולת) וגם עקב חבלה בלתי ישירה לראש עקב טלטול פתאומי, למשל כתוצאה מפגיעה בתאונת דרכים (מדובר בד"כ בפגיעה מסוג "צליפת שוט" – Whiplash – ר' סקירה ב"פגיעות בגב ובצוואר"). פגיעה נוירולוגית יכולה גם להיגרם עקב מחלה, בעיקר מחלות הפוגעות במוח ו/או במערכת העצבים (כגון אלצהיימר).

עקב חבלת ראש יכולים להיגרם סוגי פגיעות רבים בתחומי שונים, והעיקרי בהם הינו בד"כ תחום הנוירולוגיה. פגיעה נוירולוגית עקב חבלת ראש יכולה להתבטא בתופעות של כאבי ראש קשים, סחרחורות, בחילות, הקאות, קשיי ריכוז וזכרון, קשיי מוטוריקה, כאבי צוואר, הירדמויות של הידים ותחושת נימול באצבעות, ועוד.

לצורך קביעת הנכות המגיעה בגין פגיעה נוירולוגית יש חשיבות רבה במיוחד לבדיקות הרפואיות של הנפגע, שימחישו אם קיימת בעיה נוירולוגית, איבחונה וחומרתה.

במקרים של פגיעות בראש ותלונות על פגיעה נוירולוגית עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. חברות ביטוח והמוסד לביטוח לאומי רשאים לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על כאבי ראש וכד' סביר להניח כי הם יאתרו אותו ועשויים לטעון כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

הילד בתוך השריון

גישתו הייחודית של ד"ר צ'סנר מציעה לנו הסתכלות ללא אשמה או שיפוטיות על מצבו של "מופרע הקשב" ,היא מרחיבה את התייחסותנו מגורם בודד נוירולוגי או פסיכולוגי לשילוב של ארבעה תחומים: נוירולוגיה, קוגיציה (תפישה) דינמיקות (רגשות) והתנהגות. השילוב מוצג באמצעות הצגת מידע מן המדעים המדויקים: נוירולוגיה, ביולוגיה וגנטיקה, ביחד עם מדעי החברה: פסיכולוגיה וסוציולוגיה.
הגישה מציעה להוריו, מוריו, ושאר מטפליו של הילד דרכים לכוונון סביבתו, על מנת לספק לו את צרכיו הבסיסיים לעונג, התקשרות, שליטה ומשמעות.

הנרטיב האישי של הילד ה-ADHD בגישת נקוד"ה הוא: "אינטראקציה בן מזג עצבי וסביבה התנהגותית מביאה להפנמת מערכת של מחשבות ורגשות, המשמשת תבנית אליה נוצקים מחשבותינו, רגשותינו ומעשינו בהווה" (שם, עמ' 101).

מושגי נקוד"ה:

א. נוירולוגיה
תפקודי חלקים שונים במוח הרגיל ובמוח ה-ADHDיי.

ב קוגניציה (תפישה/ חשיבה)
הגישה הקוגניטיבית היא גישה פסיכולוגית חדשה יחסית אשר הוכיחה את יעילותה בטיפול בילדים ומבוגרים ADHD . שלבי ההתפתחות הקוגניטיבית הראשונים על פי על פי הפסיכולוג אריק ה. אריקסון כוללים אמון בסביבה, משמעת עצמית, יוזמה, יצרנות, זהות עצמית ואינטימיות.
הבנת שלבים אלה חשובה לניתוח דפוסי החשיבה השליליים אשר הופכים להרסניים אצל ילדים ADHD:
*סינון מנטלי שלילי המבליט את השלילה בכל ארוע.
*ראיית כל מצב כהרה אסון
*חשיבה אמוציונלית המונעת ניתוח ביקורתי של המצב.

ג. דינמיקה (רגש)
לפי גישת נקוד"ה, המבוססת על תאוריות ידועות, כל אדם נולד עם צורך פסיכו-סוציאלי בסיסי לתחושת ערך עצמי במישורים של עונג, התקשרות, שליטה ומשמעות. תפקיד הסביבה הוא לספק צורך זה דרך השתקפות (קשר לזולת), התפעלות (הכרה בייחודיות של הילד) ותאימות (התאמת הסביבה). ילד שצרכיו הרגשיים אינם זוכים להכרה, יוצר מנגנוני הגנה פסיכולוגיים הממסכים על צרכיו וגורמים לסביבה להתייחס אך ורק להתנהגותו החיצונית השלילית.
"נקוד"ה" שואפת להפוך את ההורים והמורים לספקים הראשיים של צרכים רגשיים בסיסיים אלה בעולמו של הילד.


ד. התנהגות
ניהול עצמי (executive function), הוא מרכיב התנהגותי חשוב אשר נחשב ללקות העיקרית (ויש הטוענים- הבלעדית) אצל אנשים ADHD. הוא כולל:
עוררות למשימה חדשה, הפניית קשב משימה קודמת למשימה הבאה, חיפוש או דחיית חידושים, זכרון עבודה המאזכר את ארכיון הזכרונות שלנו, ויסות עצמי של עוררות, מוטיבציה ורגשות, ולבסוף-תפקודים מטא קוגנטיבים היוצרים תוכניות פעולה.


טיפול נקוד"ה:

א. עקרונות הטיפול
1. כוונון הסביבה למזג העצבי, כדי לספק את הצרכים הפסיכו-סוציאליים הבסיסיים של הילד.
2. בחירה בעיקרון מרכזי אחד לכל ההתערבויות.
3. הכרה בתיסכול כתחנה הכרחית בדרך המתחילה בהשתחררות מדפוסים שליליים ומסתיימת
באימוץ דפוסים חיוביים.
4. ראיית הפרטים הקטנים והיומיומיים כמפתח לשינוי גדול.

ב. זיהוי התנהגות בעייתית
שאלון נקוד"ה מורכב מ-68 איפיונים המבוססים על הגדרות מדריך הפסיכיאטרים האמריקני DSM-IV לבעיות התנהגות, רגש ולמידה. האיפיונים שאובים מן הקטגוריות של ההפרעות הנפוצות ביותר בילדות ומוכרים על ידי מטפלים מתחומים שונים:
א. חוסר קשב
ב. אימפולסיביות/ היפראקטיביות
ג. התנגדות לסמכות
ד. קשיי התנהגות חמורים
ה. חרדה
ו. דיכאון
ז. כישורים חברתיים
ח. קשיי למידה

ג. הערכה:
בשלב זה מצביעים על הבעייה העיקרית ומנסחים את "הנרטיב האישי של הילד", אשר מתבסס על הסיבות הנוירולגיות/ גנטיות לבעייה ועימותיהן עם סביבת הילד, תוך הימנעות משיפוטיות או הטלת אשמה בילד או בסביבתו.


ד. התערבות:
ההתערבות מתחילה בניסוח עיקרון מרכזי מתקן, וממשיכה בשימוש באינדקס ההתערבויות, שהוא ארגז כלים נפלא עם 40 דרכי פעולה שימושיות ומועילות ליצירת כוונון בין הסביבה לילד וההיפך. נמצא שם התערבויות לתיקון חוסר ההתאמה בין מאפיינים נוירולוגיים של הילד לסביבתו, לצד התערבויות לתיקון תפישות ורגשות שליליים של הילד.
ביניהן:
טיפול בבריאותו הגופנית של הילד, פיתוי לפעילות לא אהודה, שיפור הסביבה כדי לסנן הסחות ולמקד את הקשב, איפשור מעבר חלק ממשימה אחת לאחרת, דירבון לביצוע משימות משעממות אך הכרחיות, פרוק משימה אחת מורכבת למספר משימות פשוטות, יצירת גרויים מעוררים או מרגיעים כדי להשיג רכוז, טכניקות תקשורתיות ליצירת גרוי, תזכורות בולטות למשימות, עידוד השליטה העצמית, פינת צינון, ביופידבק, ניתוח תפקודי של תהליך כדי לזכור את רצף מרכיביו, מיפוי תודעה חזותי, העברת "נרטיב הנקוד"ה" של הילד לידיעתו כדי לאפשר לו לחוש שליטה במצבו, רשימת "עשה לי את היום", "הפתעה" ? להפתיע את הילד כנגד תפישתו השלילית את המבוגר, "גדר בטחון" ? שילוב כוחות של המבוגרים כדי למנוע פריצת גדר של הילד, הצהרות ייעודיות ? הצהרות משותפות על הערכים החשובים במשפחה או בכתה.